DEFINICIÓN Es un trastorno de causa poco clara, probablemente con la intervención de factores genéticos y ambientales, en el que existe una alteración a nivel del sistema nervioso central, manifestándose mediante un aumento de la actividad, impulsividad y falta de atención, y asociándose con frecuencia otras alteraciones.
El factor genético está demostrado, puesto que el TDAH es 5-7 veces más frecuente en hermanos y 11-18 veces más frecuente en hermanos gemelos. Se han descrito varios genes posiblemente implicados.
El TDAH es una de las causas más frecuentes de fracaso escolar y de problemas sociales en la edad infantil.
Afecta a 3-5% de niños, es decir, uno por aula escolar, predominando en varones con una proporción de 4 niños frente a 1 niña.
MANIFESTACIONESEl Trastorno de Déficit de Atención con/sin Hiperactividad (TDAH) generalmente se diagnostica en los primeros años de la enseñanza primaria. Algunos síntomas, no obstante, están ya presentes antes de los 7 años de edad, y con frecuencia persiste en la adolescencia y en la vida adulta. Se diagnostica más frecuentemente en varones (en una proporción aproximada de 4 chicos por cada chica). Los síntomas suelen atenuarse a lo largo de la adolescencia y la vida adulta, sobre todo la hiperactividad, y aunque en muchos casos aún persisten durante este periodo, el paciente puede ir compensándolo.
El TDAH es un trastorno aún poco reconocido, por lo que menos de la mitad de los pacientes afectados ha recibido un diagnóstico adecuado, y aún dentro de éstos, pocos reciben el adecuado tratamiento. Ello determina un impacto negativo muy importante tanto para el bienestar del paciente como el de su familia. Un niño con TDAH que no recibe un diagnóstico y/o un tratamiento correctos tiene altas probabilidades de sufrir, a lo largo de su desarrollo, un notable deterioro de su rendimiento escolar, de sus relaciones familiares y de su entorno social. Y lo que es más grave, que dicho deterioro y sus consecuencias se extiendan durante su vida adulta en forma de problemas laborales, dificultades de pareja, consumo de drogas, conductas antisociales y otros trastornos psiquiátricos asociados.
Las manifestaciones del TDAH
Los niños con TDAH son muy "movidos" e impulsivos, y tienen problemas para prestar atención y para concentrarse. Aún a pesar de intentarlo, son incapaces de escuchar correctamente, de organizar sus tareas, de seguir instrucciones complejas, de trabajar o jugar en equipo. El actuar sin pensar (la conducta impulsiva) provoca problemas con padres, amigos y profesores. Suelen ser niños inquietos, siempre en movimiento, incapaces de permanecer sentados mucho tiempo o con una constante inquietud (que se ve en tamborileo de dedos, movimiento constante de los pies o las piernas, etc.).
El TDAH afecta negativamente al rendimiento de estos niños en el colegio, así como a otros aspectos de su vida familiar y social.
Son manifestaciones de una conducta hiperactiva:
Estar en constante movimiento,
Incapacidad para permanecer sentado mucho tiempo,
Correr o trepar por sitios o en momentos inapropiados,
Hablar en exceso,
Jugar muy ruidosamente,
Estar en actividad constante,
Contestar antes de que termine la pregunta,
Ser incapaz de esperar el turno en las colas o en actividades,
Interrumpir sin justificación a los demás.
Casi todos los niños con TDAH tienen problemas por sus conductas hiperactivas e impulsivas antes de los 6 años. Sus padres suelen describirlos como inquietos o difíciles desde que eran bebés, e incluso hay madres que los describen como hiperactivos durante el embarazo.
El niño con TDAH es en muchas ocasiones incapaz de controlar su propia conducta. A veces parecen estar en otro mundo y no responden cuando se les pide que paren o se reclama su atención (mientras que el niño que se porta mal intencionadamente suele estar pendiente de las reacciones y respuestas de los adultos). Los padres perciben en el niño con frecuencia que es un problema de "no poder" más que de "no querer", por lo que se sienten frustrados en su capacidad para criarlos y educarlos. Muchos de ellos han ensayado decenas de métodos diferentes para intentar controlar los problemas conductuales de sus hijos, normalmente con escaso éxito.
Son manifestaciones de los problemas de atención:
Dificultad para seguir instrucciones,
Parecen no escuchar a padres o profesores,
Incapacidad para centrarse en las actividades,
Suelen perder cosas importantes para casa o el colegio,
No prestan atención a los detalles,
Sus conductas parecen desorganizadas,
No son capaces de planear por anticipado con eficacia,
Son olvidadizos y despistados,
Parecen distraídos con frecuencia.
El niño con TDAH con frecuencia pierde el interés por las actividades que está realizando en pocos minutos, por lo que cambia constantemente de una actividad a otra.
Si un niño presenta este tipo de problemas sólo en un entorno (por ejemplo, sólo en casa, o sólo en el colegio), es improbable que el problema sea el TDAH. Aunque los síntomas del TDAH se agravan en situaciones de mayor desorganización (lugares ruidosos, con mucha gente, etc.), están presentes en mayor o menor medida en casi todas las situaciones y entornos de la vida del niño (en casa, en el colegio, con los abuelos, haciendo la tarea escolar, viendo la televisión,...). Aunque las situaciones que les divierten (como ver dibujos animados o jugar con videojuegos) les permiten centrar su atención con mayor eficacia, la inquietud (agitar manos, piernas, pies,...) generalmente persiste. Esta variabilidad en las respuestas al entorno a veces genera una interpretación desde fuera de voluntariedad por parte del niño, por lo que se les atribuyen calificativos como "caprichoso", "malcriado", "vago", ...
Algunos niños sólo presentan problemas en el área atencional, y están ausentes los de la hiperactividad y la impulsividad. Es el llamado TDAH, en el que domina la falta de atención.
La clasificación norteamericana de enfermedades psiquiátricas DSM-IV comprende dos grupos de síntomas fundamentales, la inatención y la hiperactividad/impulsividad, definiendo tres subtipos de TDAH:
Tipo combinado: es el más frecuente. Presenta síntomas en ambos grupos de síntomas.
Tipo predominantemente inatento: destacan los síntomas en el área atencional, y los de la hiperactividad/impulsividad no son significativos.
Tipo predominantemente hiperactivo-impulsivo: destacan los síntomas de hiperactividad e impulsividad, y los del área atencional no son significativos.
La clasificación europea del trastorno, expresada en la CIE-10 (Clasificación de enfermedades de la Organización Mundial de la Salud), lo denomina Trastorno Hipercinético. Comprende tres grupos de síntomas fundamentales (inatención, hiperactividad, e impulsividad, estos dos últimos unidos en un solo grupo en el DSM-IV), y su diagnóstico exige la presencia significativa de síntomas tanto de inatención como de hiperactividad y de impulsividad. Así, su descripción corresponde a la variante más severa del trastorno, siendo similar al TDAH Tipo Combinado.
CÓMO TRATARLOLos objetivos del tratamiento del TDAH son los siguientes:
Mejorar o anular los síntomas-guía del TDAH
Reducir o eliminar los síntomas asociados
Mejorar las consecuencias del TDAH: aprendizaje, lenguaje, escritura, relación social, actitud en el entorno familiar, etc
Las tres bases imprescindibles del tratamiento son:
1. Información exhaustiva a padres y profesores.
3. Tratamiento farmacológico.
2. Tratamiento psicopedagógico.
El tratamiento farmacológico es imprescindible en 7 de cada 10 niños con TDAH, y tiene que individualizarse en cada niño, identificando la dosis mínima eficaz y bien tolerada por el mismo. Aunque hay otras alternativas farmacológicas, el tratamiento habitual es mediante psicoestimulantes, que mejoran la liberación de noradrenalina y dopamina.
RECURSOS EDUCATIVOSActuaciones de los padres¿Cómo pueden los padres definir reglas claras?
Para prevenir que el niño se meta en líos repetidamente y haya que explicarle una y otra vez las reglas, que por supuesto no obedece, y encima se sorprenda cuando le castigan, es importante que primera comprenda bien las reglas. Por ejemplo, si usted pide “debes ser ordenado” como uno de los objetivos es posible que no lo entienda por lo que es mejor definir este objetivo claramente: “limpia el cuarto una vez por semana, recoge los juguetes antes de acostarte y báñate cada noche”. Esta regla es mucho más clara y no se puede interpretar de otra forma. Además de explicarlas, conviene escribir las diferentes reglas, las consecuencias de no cumplirlas y los premios por cumplirlas. Ponga la lista en un sitio visible. Para niños pequeños ayudan los dibujos y los colores.
¿Cómo pueden los padres ayudar al niño a terminar una tarea dividiéndola en pasos menores?
A estos niños les cuesta muchísimo acabar encargos, tareas y deberes escolares. Para las tareas de la casa que tienen varios pasos es buena idea escribir los distintos pasos. Por ejemplo: recoger la mesa es: 1. vaciar los platos en la basura, 2. vaciar los vasos en el fregadero, 3. meter los platos, vasos y cubiertos en el lavavajillas, 4. poner jabón en el lavavajillas y encenderlo, 5. limpiar las migas de la mesa, 6. barrer el suelo, 7. guardar el mantel y las servilletas, 8. otra tarea más sencilla seria: tirar la basura es: 1. cerrar la bolsa, 2. bajar la bolsa al contenedor, 3. limpiar el cubo si se ha ensuciado, 4. poner una bolsa nueva en el cubo, 5. guardar las bolsas sin usar en su sitio. Parece sencillo, pero el niño puede creer que “ha tirado la basura” si ha bajado la bolsa abierta al contenedor, dejando restos por la cocina y sin poner una bolsa limpia. Se pueden hacer tarjetas de diferentes tareas como limpiar el cuarto, preparar la cartera y la ropa la noche anterior, hacer la cama, echar la ropa sucia al cubo, ir a por el pan, prepararse por la mañana para ir al colegio (levantarse, lavarse, vestirse, desayunar, lavarse los dientes, coger la cartera, coger el bocadillo, etc).
¿Cómo pueden los padres aumentar la estructura y el orden de la casa?
Hay que buscarle un sitio a cada cosa. Por ejemplo, para ordenar os juguetes ponga etiquetas o dibujo de cada cosa en las cajas donde vaya a guardarlos. Nada más acabar de jugar el niño deberá ordenar los juguetes. Para facilitar la rutina de la mañana tenga un lugar definido para el abrigo, la cartera, los zapatos, la bolsa de gimnasia, el bocadillo, etc. La noche anterior asegúrese de que el niño coloca todo el material en la cartera y deje cada cosa en su sitio, así evitará prisas, olvidos y broncas por la mañana. Se pueden utilizar relojes o cronómetros (como los que se usan en la cocina) para marcarle el tiempo. Por ejemplo, si faltan 20 minutos para acostarse, ponga el reloj con alarme para que suene en 20 minutos, y evitaremos el “venga, que ya ha pasado media hora”.
¿Cómo pueden los padres establecer rutinas estables y predecibles para estructurar el tiempo?
Las rutinas ayudan a estructurar el día y producen seguridad en el niño. Si él sabe lo que va a pasar no lo sorprenderán las cosas y estará preparado. Casi todos los colegios hacen que el niño escriba su horario de clases. De la misma forma, podemos escribir un horario de actividades, tiempos de estudio, tareas y ocio después del colegio, que incluya las tareas extraescolares y también lo que se planea hacer el fin de semana. El horario debe estar en un sitio visible y, si hay que hacer algún cambio, se avisa al niño con tiempo suficiente y se le recuerda alguna vez. Los horarios de cenar, irse a dormir, etc, deben ser bastante estables y no hacer cambios arbitrarios o por sorpresa.
¿Cómo pueden los padres eliminar ruidos y distracciones?
Cuando el niños está (por fin) haciendo algo concreto, como uno de sus encargos ( los escritos en las tarjetas) o sus deberes escolares, es fácil que se distraiga con cualquier ruido como la TV, el teléfono o el tráfico de la calle, por lo que hay que evitar que haya cualquier tipo de distracción a su alrededor. Pregúntele al niño dónde cree que se concentrará mejor. A lo mejor usted cree que un sitio aislado y muy silencioso será el mejor, pero el niño trabaja mejor en un sitio tranquilo pero no alejado, donde usted pueda supervisarle de vez en cuando.
¿Cómo pueden los padres modificar la conducta del niño?
Para modificar la conducta de su hijo debe:
• Definir el problema de forma positiva. Definir claramente los comportamientos deseados sin mencionar el problema. Por ejemplo, en vez de reñirle por moverse, intente que esté sentado toda la cena; en vez de eliminar el desorden, intente que deje el material escolar en su sitio.
• Establecer metas razonables. Seguramente es demasiado pedir que su hijo permanezca sentado toda la cena todas las veces, por lo que es mejor empezar por periodo de 5 minutos, luego 6, luego 7, etc. Para preparar las cosas par el colegio, empiece por el abrigo y la cartera, luego añada el bocadillo, luego la bolsa de gimnasia...
• Avanzar poco a poco. Felicite a menudo a su hijo por obtener metas intermedias, haga comentarios específicos ( qué bien que has estado sentado ), evitando generalizaciones (qué bueno has sido ), o “elogios negativos” ( ya era hora de que lo hicieras bien ).
¿Cómo pueden los padres motivar al niño?
La mejor manera es utilizar un sistema de puntos, dándole puntos, estrellas o fichas cuando consiga alcanzar un objetivo marcado. Cada 5 puntos se pueden canjear por algo concreto ( como ir al parque, unos cromos, leerle un cuento). Un punto por ordenar el cuarto, y dos por hacerlo sin que se lo digan. Se pueden perder puntos por hacer mal las cosas, pero siempre deben ganar más de las que pierde. Haga una lista de cómo se pueden ganar los puntos y por qué se pueden cambiar.
¿Cómo pueden los padres aumentar la disciplina?
Los padres deben hacer que el niño “sufra las consecuencias” de saltarse las normas inmediatamente o se le olvidará. No sirve de nada perder energía riñéndole si ha hecho mal hace mucho, porque no conectará la acción con la consecuencia. Cuando el niño se está saltando una norma, hay que recordarle que lo está haciendo, y que vamos a contar hasta tres, y si no deja de hacer lo que está haciendo, lo pondremos en tiempo fuera. Al contar levantamos los dedos: uno, dos, y...tres ( se puede contar despacio, pero no cuente hasta cuatro). Hay veces que le pondremos en tiempo fuera por infracciones graves sin contar hasta tres.
¿Cómo pueden los padres ayudar al niño a obedecer mejor?
Cuando se manda algo al niño hay que seguir unos pasos:
1. Es imprescindible que el niño sepa las normas y que éstas sean claras. No son buenas normas “portarse bien” o “ser bueno”, e mejor “no pegar”, “no gritar”, “no insultar”,”recoger la mesa después de cenar”, etc.
2. Es importante que sepa que va a pasar si las normas no se cumplen.
3. Ayuda si se le recuerda o avisa con antelación: “acuérdate de que se acerca la hora de acostarte”, “¿Qué te he pedido que hagas?”.
4. Ayuda si repetimos la orden, pero sin tono de hastío o aburrimiento.
5. Si no obedece hay que llevarlo a donde tenga que hacer la orden: llevarlo de la mano a su cuarto para recoger los juguetes.
6. Es bueno ayudarlo, por ejemplo echarle una mano (pero que no seamos nosotros los que le hagamos; que sea él).
7. Finalmente es fundamental alabarlo y animarlo mientras lo esté haciendo (qué bien te está saliendo, anda, venga, que acabamos enseguida) y cuando o haya terminado (“ya verás qué orgullosos se pone papá/mamá cuando vea lo bien que lo has hecho”. “qué niño más obediente”).
8. NUNCA, NUNCA, NUNCA hablarle con sarcasmo (“ya era hora de que lo hicieras”, “a buenas horas lo haces, para eso mejor no hacerlo”, “encima te voy a dar un premio por hacerlo una vez y no hacerlo treinta...).
¿Cómo se pone al niño en “tiempo fuera”?
Si hay que castigarle se le sienta en una silla en un sitio tranquilo y aburrido ( el pasillo) pero no aislado. El niño debe permanecer sentado tantos minutos (cronometrados) como años tenga. Tiene que quedarse sentado y callado. Cuando suene el reloj de la alarma nos dirá porqué le hemos castigado. Si no quiere decirlo estará otro minuto sentado y callado, y así hasta que ceda. Luego hay que decirle que ha hecho muy bien el tiempo fuera y que lo perdonamos. El tiempo fuera es una consecuencia que obtiene el niño de una situación problemática y se puede hacer en casa o fuera de casa. Si se aplica inmediatamente puede enseñarle al niño a predecir qué comportamientos producirán consecuencias negativas, y aprenderá a obedecer antes del tiempo fuera, cuando contemos hasta tres. Para evitar estar siempre riñendo, intente prestar “atención positiva” a su hijo.
¿Cómo pueden los padres prestar “atención positiva” a su hijo?
Para niños menores de nueve años elija unos 10 o 20 minutos cada día que serán su “tiempo especial” con usted. No puede haber otros niños. Pase ese tiempo exclusivamente con su hijo.
Para niños mayores de 9 años simplemente busque un rato con su hijo. Juegue con él y únase a él en el interesándose por lo que hace. No intente dirigir ni controlar la actividad, simplemente relájese y páselo bien intentando entender lo que hace. Tras unos minutos observando describa en voz alta algunas de las cosas que hace para mostrar su interés: “así que estás jugando con los coches en el garaje, y los estás lavando porque va a ir a una carrera”, pero no haga preguntas, excepto si no entiende lo que hace.
Diga a veces una frase de admiración o que lo anime: “pero qué bien lo haces, me gusta mucho cuando juegas así en silencio”. Si no puede decir nada, déle: un abrazo, una caricia en la espalda o la cabeza, una sonrisa, un guiño...Si el niño empieza a portarse mal, intente ignorarlo mirando a otro lado, pero si sigue, dígale que no va a jugar más hoy con él porque se está portando mal, levántese y salga dela habitación. Si se siente incómodo hablándole de esta manera a su hijo, practique.
OTRAS ORIENTACIONES PARA REDUCIR LA HIPERACTIVIDAD
Actuaciones de los padres
- Si pretendemos ayudar al niño hiperactivo a aprender a atender y concentrarse, necesitamos conocer cuales son sus intereses. Cuando se descubren tales intereses se pueden utilizar como base del aprendizaje asociado. Si el niño está interesado en los dinosaurios, por ejemplo, se le pueden asignar numerosos ejercicios de lectura, aritmética..., utilizando directamente éstos intereses. : los dinosaurios pueden ser el tema de las lecturas, se pueden montar historias, desarrollar el vocabulario, se puede contar, clasificar, registrar...
Estos intereses deberían emplearse también para recompensar al niño al atender y completar tareas en casa, por ejemplo,” cuando termines las tareas puedes ir a jugar con tus muñecos “.
- Ayudar al niño a desarrollar su autoconfianza: reconocer sus progresos y ejecuciones por lentas o limitadas que éstas sean. Exija logros graduales (unos momentos de permanecer sentado, de estar atento...)
- Ofrecerle demostraciones de cariño y aceptación a través de frecuentes caricias, zalamerías, cosquillas, besos. El niño hiperactivo necesita gran cantidad de contacto físico y afecto paterno. Utilice esas demostraciones como refuerzo cada vez que se aproxime a la conducta contraria que se pretende modificar: permanecer más tiempo sentado; estar quieto, reposado; escuchar, seguir instrucciones. Sorprender al niño “siendo bueno “o haciendo alguna cosa deseable, tan frecuentemente como sea posible, y recompensarle con una alabanza, sonrisa...
- Utilice la atención adecuadamente: sólo recibirá atención cuando esté tranquilo, quieto, atento, pero no cuando haga lo contrario porque entonces estamos reforzando la conducta inadecuada. Se debe evitar la excesiva exaltación emocional.
- El niño no debe recibir excesivas instrucciones: ¡no te levantes!, ¡no molestes!, ¡estate quieto! Explicarle claramente lo que debe hacer y qué obtiene a cambio. Use gestos u otras claves para recordar las normas.
- Implicar al niño en el establecimiento de reglas, esparcimientos y otras actividades personales y familiares.
- Decir al niño cuando se porta mal y explicarle lo que usted siente acerca de su conducta; después proponerle que ponga en práctica otras formas de conducta más aceptables.
- Poner en práctica algunos de los ejercicios relacionados en el programa que se leva a cabo en la escuela para el entrenamiento en relajación, reducción de la tensión, la inhibición muscular o el desarrollo de la atención y concentración (técnica de entrenamiento conductual cognitivo).
- Ser estable y perseverante con el programa. El reducir la conducta hiperactiva lleva tiempo. Debe establecerse un momento del día para el desarrollo de los ejercicios, por ejemplo, antes del desayuno, a la vuelta de la escuela o inmediatamente antes de acostarse.
- Procurar darle un lugar para trabajar o estudiar sin interrupciones y de esta forma fomentar la capacidad del niño para concentrarse en lo que está haciendo, reduciendo, en todo lo que sea posible, los estímulos perturbadores de su entorno.
- Como padres es preciso ser estables con la propia conducta. Recordar que cada vez que cambia su reacción conductual ante el niño le confunde acerca de lo que usted espera o cómo desea que actúe.
Actuaciones de los profesoresDisposición física del aula:
• Disposición por filas, reduciendo al máximo la colocación de las mesas por grupos.
• El profesor debe poder moverse con facilidad y tener acceso a todos/as los niños/as.
• Cerca del maestro, alejado de ventanas y de la puerta del aula, para evitar distracciones visuales y auditivas.
• En los pupitres deben aparecer solamente los materiales indispensables para el trabajo que se vaya a realizar.
• Colocar al lado del alumno con déficit de atención modelos adecuados.
Presentación de las explicaciones:
• Simplificar las instrucciones sobre la tarea y pedir al niño que las repita.
• Proporcionarle, antes de la explicación, un listado de conceptos “clave” para ayudarle a focalizar la atención y extraer la información principal.
• Promover su participación activa:
- Ayudante en la instrucción, escribiendo palabras o ideas en la pizarra...
- Motivarlo para elaborar imágenes mentales, plantearle preguntas sobre estas imágenes a fin de asegurarse de que está visualizando el material.
- Actividades de juego de roles dirigidas al aprendizaje de conceptos nuevos, acontecimientos históricos, fenómenos sociales...
• Plantearle preguntas frecuentes durante las explicaciones y ofrecerle retroalimentación inmediata de sus respuestas.
• Mantener el contacto ocular frecuente.
• Utilizar claves y señales no verbales para redirigir su atención mientras continúa explicando.
• Proporcionarle la tutoría de un compañero que le ayude a revisar los conceptos fundamentales.
• Permitirle que explique los conceptos aprendidos a otro compañero más lento que él.
Realización de actividades:
• Simplificar la instrucción:
- Establecer el tiempo durante el cual el niño puede actualmente mantener su atención centrada en la tarea. Reforzar e ir aumentando progresivamente su esfuerzo en lugar de reñirle o forzarle por medios impositivos.
- Segmentar las tareas complejas en fases, marcar un tiempo prudente para terminar cada fase, albar al estudiante cada vez que alcance el objetivo marcado y pedirle que siga a continuación con la siguiente fase.
- Evitar hacer comentarios sobre sus conductas de falta de atención. En su lugar, suministrarle claves verbales discriminativas que le instiguen a reflexionar sobre su forma de comportarse: “recuerda qué es lo que tenías que hacer” o “¿estás terminando ya tu trabajo?”.
- Pasearse por la clase para comprobar qué hace el alumno y suministrarle retroalimentación sin molestarse.
- Bajar el listón de productividad: es mejor que haga 4 ejercicios bien que 8 mal.
- Procurar que las actividades no sean largas.
- Cuadernos de actividades con formato sencillo. Sin dibujos no relacionados con la tarea, incluyendo una o dos actividades por página, dejando espacios en blanco entre ellas.
- Enseñar y motivar al estudiante para que aplique las autoinstrucciones a las actividades. Tratar de que mediante el lenguaje autodirigido: 1) se pare y considere qué es lo que tiene que hacer- “¿cuál es el problema?”-; 2) genere posibles directrices de actuación –“¿cuál es mi plan?”-; 3) autoobservarse su ejecución –“¿estoy siguiendo mi plan?”-; 4) se autorrefuerce –“bien, me he esforzado mucho y he conseguido hacerlo bien”; o que en su caso desarrolle estrategias de afrontamiento de error – “me he equivocado, la próxima vez iré más despacio y pensaré mejor en lo que estoy haciendo”-. A través del modelado del profesor, realización del niño con instrucciones del modelo (guía externa manifiesta),... También role-play, refuerzos, etc.
Organización:
• Demostrar que se valora el orden asignado, 5 minutos cada día para organizar pupitres, cuadernos, estanterías,...
• Dar un premio cada día para la fila o círculo de pupitres más limpios y ordenados.
• Utilizar la agenda de deberes para que los padres las firmen diariamente o cintas de casete para grabar las actividades que debe realizar.
• Estructura externa que facilite el cumplimiento de las actividades de cada día en clase. Un horario sistemático en la pared más visible del aula.
• Explicar con antelación los cambios inesperados.
• Utilizar claves visuales y auditivas para indicar que la tarea va a terminar y se va a comenzar una actividad nueva. Manejar de forma rápida y organizada los cambios de actividad.
• Implementar un sistema de puntos según parámetros de cantidad y calidad de trabajo, a partir del nivel de ejecución del alumno en esos momentos.
Comportamiento:
• Ser positivo y concreto. Explicar lo que se desea que haga el alumno y no lo que no se desea. Alabanzas específicas y no frases hechas de carácter general. Ej. : “Juan, estoy muy contento porque has estado quieto en tu mesa trabajando en los problemas de matemáticas”, mejor que “eres un buen chico”.
• Recordar de forma breve y concreta las normas. También pedir al alumno que explique las reglas correctas de situaciones concretas: “antes de salir al recreo, exigirle que repase las reglas de juego con los compañeros”.
• Implementar un sistema de refuerzos negociados para premiar comportamientos adecuados y para conductas socialmente negativas: privación de privilegios, coste de respuesta o aislamiento. Si el alumno se marcha, explicar que tiene dos minutos para ir al aislamiento por sí sólo o se le impondrá un castigo más serio, no continuar prestando atención durante el periodo de decisión, Evitar la fuerza física.
• Servir de modelo y mediador en un método sistemático de solución de problemas para toda la clase:
- Pararse: ¿cuál es el problema que tenemos?”. Definir el problema específicamente procurando que toda la clase esté de acuerdo.
- Torbellino de ideas sin juicio crítico y pizarra: “¿qué planes podemos seguir para solucionarlo?”
- Pensando en las consecuencias: “¿cuál es el mejor plan que podemos utilizar?”. “¿es justo?”. Colocar puntos positivos o negativos en cada una de las posibilidades recogidas anteriormente, según estos criterios.
- Subrayarla y ponerla en marcha: “¿cuál de las alternativas reúne más aspectos positivos y menos negativos?”.
- Valorarlo: “¿cómo ha funcionado nuestro plan?”. Determinar si todos están satisfechos. Si no, repetir de nuevo el proceso.
• Potenciar la participación y la responsabilidad. Encargarle tareas sencillas que posteriormente se irán haciendo más complejas.
• Mantener un estilo positivo de interacción. Cuando haya que proceder a la aplicación de un castigo, darle otra oportunidad, procurar que tenga éxito y alabarle por ello. Evitaremos que desarrolle la idea de que no puede alcanzar el éxito y que continuamente recibe críticas de los demás. Evitar que viva la clase con tensiones y ofrecerle apoyo y afecto. No ponerlo nunca en evidencia delante de los demás.
ORIENTACIONES PARA REDUCIR LA HIPERACTIVIDADCuando se habla de hiperactividad nos referimos a dos hechos diferentes:
- A un síntoma: el niño excesivamente activo o inquieto
- O a un síndrome, llamado trastorno por déficit de atención con hiperactividad ( TDAH )
Un niño puede manifestarse inquieto por muchos motivos: porque tiene lombrices (trastorno físico muy común en los niños), por celos a cusa de un nuevo hermanito, porque sus padres están en un proceso de divorcio o simplemente porque es un niño indisciplinado.
Hablamos de TDAH cuando el niño, al margen de cualquiera de estas circunstancias, siempre ha manifestado las siguientes características:
- Movimiento corporal excesivo: el niño aparece constantemente moviéndose, retorciéndose, caminando, tropezando...; raramente está sentado o jugando tranquilo.
- Impulsividad: frecuentemente actúa y se mueve según el estímulo del momento, sin pensar en las consecuencias de sus actos, y aparentemente sin autocontrol o inhibición.
- Atención dispersa: está muy distraído, no puede concentrarse en la mayoría de las cosas durante algún periodo de tiempo, no atiende órdenes o instrucciones y tiene un alto grado de dificultad para completar las tareas asignadas.
- Variabilidad: tiene amplias variaciones en sus respuestas. Un día lo realiza todo bien y al siguiente puede tener problemas considerables con la misma tarea o actividad.
- Emotividad: frecuentemente reacciona o super-reacciona a la estimulación con llanto, rabietas y otros estallidos emocionales. Su comportamiento puede tomar muchas formas: por ejemplo, agresión directa, como atacar a otros o retirada emocional de aquello que le rodea.
- Coordinación visomotora pobre: tiene dificultad en tareas como escribir, dibujar, calcar y recortar. Un equilibrio escaso y torpeza en el juego son otros indicativos.
- Dificultades aritméticas: el niño tiene problemas en la exactitud y al hacer operaciones básicas de suma, resta, multiplicación y división. Muchos de estos fallos son asociados comúnmente con dificultades para prestar atención y retener una información específica.
- Lectura pobre: surgen problemas a la hora de asociar las letras con su sonido y también en lo relacionado con la comprensión. Sin embargo no todos los niños con problemas de lectura son hiperactivos.
- Memoria escasa: el niño, frecuentemente, olvida las instrucciones, órdenes, lecciones y encargos. Le es difícil la retención general de información, aún con una ejercitación intensa.
- Tendencia al fracaso: generalmente tiene un pobre concepto de sí mismo o baja autoestima, y tiende a renunciar rápidamente, debido a un extenso registro de fracasos. Si se le convence de intentar nuevas tareas, lo hace de mala gana y con frecuencia manifiesta abiertamente que es una pérdida de tiempo, ya que en cualquier caso “no puede hacerlo”.
Orientaciones
• Si pretendemos ayudar al niño hiperactivo a aprender a atender y concentrarse, necesitamos conocer cuales son sus intereses. Cuando se descubren tales intereses se pueden utilizar como base del aprendizaje asociado. Si el niño está interesado en los dinosaurios, por ejemplo, se le pueden asignar numerosos ejercicios de lectura, aritmética..., utilizando directamente éstos intereses. : los dinosaurios pueden ser el tema de las lecturas, se pueden montar historias, desarrollar el vocabulario, se puede contar, clasificar, registrar...
• Estos intereses deberían emplearse también para recompensar al niño al atender.
• Ayudar al niño a desarrollar su autoconfianza: reconocer sus progresos y ejecuciones por lentas o limitadas que éstas sean. Exija logros graduales (unos momentos de permanecer sentado, de estar atento...)
• Ofrecerle demostraciones de cariño y aceptación a través de frecuentes caricias, zalamerías, cosquillas, besos. El niño hiperactivo necesita gran cantidad de contacto físico y afecto. Utilice esas demostraciones como refuerzo cada vez que se aproxime a la conducta contraria que se pretende modificar: permanecer más tiempo sentado; estar quieto, reposado; escuchar, seguir instrucciones. Sorprender al niño “siendo bueno “o haciendo alguna cosa deseable, tan frecuentemente como sea posible, y recompensarle con una alabanza, sonrisa...
• Utilice la atención adecuadamente: sólo recibirá atención cuando esté tranquilo, quieto, atento, pero no cuando haga lo contrario porque entonces estamos reforzando la conducta inadecuada. Se debe evitar la excesiva exaltación emocional.
• El niño no debe recibir excesivas instrucciones: ¡ no te levantes !, ¡ no molestes !, ¡ estate quieto ! Explicarle claramente lo que debe hacer y qué obtiene a cambio. Use gestos u otras claves para recordar las normas.
• Implicar al niño en el establecimiento de reglas, esparcimientos y otras actividades personales y escolares.
• Asignarle tareas cortas que no requieran concentración durante mucho tiempo y al mismo tiempo proporcionar actividades de movimiento: hacer recados, salir a pedir material, borrar la pizarra, repartir el material, etc.
• Presentarle la tarea a realizar muy definida.
• El material de aprendizaje deberá estar muy detallado paso por paso e ir desde las situaciones menos complejas hasta las más elaboradas.
• Facilitar al niño material altamente estimulante ya sea por el color, por sus dimensiones, porque obedezca a intereses del propio niño…de esta manera mejoraremos el nivel de ejecución de éste.
• Es necesario supervisar con bastante frecuencia el trabajo del niño hiperactivo con el objeto de orientarlo y centrarlo en la tarea. Se recomienda hacerlo determinando antes el tiempo medio que suele trabajar sin distraerse.
• Procurar darle un lugar en la clase que implique pocas interrupciones y de esta forma fomentar la capacidad del niño para concentrarse en lo que está haciendo, reduciendo, en todo lo que sea posible, los estímulos perturbadores de su entorno.
• Decir al niño cuando se porta mal y explicarle lo que usted siente acerca de su conducta; después proponerle que ponga en práctica otras formas de conducta más aceptables.
Apunte de programa:
• Entrenamiento en relajación muscular
La relajación muscular está plenamente indicada en la conducta hiperactiva, puesto que ésta se caracteriza por el estado de tensión a que están sometidos los músculos provocados por el comportamiento disruptivo de levantarse, moverse, inquietar y molestar. Como conducta contraria y alternativa a la tensión muscular está indicado el entrenamiento en relajación segmentaria progresiva mediante la cual el alumno/a puede llegar a habituarse a relajar sus músculos y a controlarlos a voluntad. A mayor relajación muscular menos hiperactividad.
Este entrenamiento podría llevarlo a cabo el profesor del Aula de Apoyo contando con los medios necesarios para ello: colchoneta, cassette y poco más. Se llevaría a cabo en sesiones individuales.
Las instrucciones específicas de relajación segmentaria son las siguientes:
Se le indica al niño/a que se tumbe cómodamente en la colchoneta sin que le oprima ninguna prenda ni le moleste ningún objeto próximo y con los ojos cerrados. A continuación se le indica que va a seguir las instrucciones de respiración y relajación de cada una de las partes del cuerpo que se vayan indicando.
“Voy a enseñarte a relajar todos los músculos de tu cuerpo. Para ello debes estar atento a cuanto te vaya indicando a lo largo de la sesión. Ahora vas a respirar muy lenta y profundamente inhalando el aire por la nariz y expulsándolo por la boca.
1...inspira
2...expira
(Se repite este mismo ejercicio unas cinco o seis veces enlenteciendo gradualmente el ritmo respiratorio)
Ahora vas a aflojar los músculos de todo tu cuerpo y vas a concentrar toda la atención en tu mano derecha. Ahora aprieta el puño y siente cómo los músculos de tu mano se ponen en tensión, apretados. Afloja la mano y relájala. Estás notando cómo tu mano derecha se relaja y experimentas una sensación muy agradable de tranquilidad y reposo.
(Repetir esta fase 2-3 veces hasta que el niño/a interiorice la diferencia muscular de tensión-relajación existente al tener la mano apretada o distendida)
Ahora experimentas un gran calor en tu mano derecha y notas cómo pesa mucho. La mano derecha está muy pesada. Piensa en ello durante unos segundos. Tu mano está relajada. Concéntrate en ella. Tienes la mano derecha completamente relajada. Ahora vas a fijar tu atención en tu brazo derecho. Aprieta de nuevo tu mano derecha y tensiona los músculos de tu brazo. Observa cómo experimentas una sensación desagradable de cansancio y fatiga. Ahora, afloja completamente la mano y el brazo. Relaja los músculos de la mano y el brazo. Notas cómo pesa tu brazo hasta el punto hasta el punto de que prácticamente no lo notas. Tu brazo está muy pesado, apenas lo sientes. Un gran calor invade tu brazo y experimentas una agradable sensación de descanso y relajación.
(Repetir esta fase 3-4 veces; estas mismas instrucciones deben realizarse, a continuación con la mano y con el brazo izquierdo)
Ahora vas a realizar varias respiraciones muy lentas y profundas. Inspira el aire lentamente por la nariz. Expúlsalo muy poco a poco por la boca.
(Repetir varias veces)
Ahora vas a concentrar tu atención en la pierna derecha. Levanta horizontalmente tu pierna derecha arqueando el pie derecho hacia atrás en dirección a la rodilla. Intentas tocar la rodilla con la punta del pie. Resulta imposible pero experimentas una desagradable sensación de tensión muscular en tu pierna y pie derechos. Repite de nuevo el ejercicio y siente cómo se ponen en tensión la pantorrilla, los muslos, la rodilla, los pies...Ahora vas a aflojar lentamente todos los músculos que tienes en tensión. Así, muy poco a poco. Tu pierna derecha está relajándose cada vez más. Notas cómo tus músculos se van aflojando. Experimentas una sensación agradable de reposo y bienestar en tu pierna derecha.
(Repetir 3-4 veces; estas mismas instrucciones se aplican a la relajación de la pierna y pie izquierdo)
Ahora vas a prender a relajar la cara. Tu atención se dirige a la frente. Arruga poco a poco tu frente subiéndola hacia arriba. Ahora arrúgala fuertemente. Notas cómo una desagradable sensación de tensión. Tu nariz y cejas se ponen muy tensas.
( repetir este ejercicio 3-4 veces )
Ahora vas a aflojar los músculos de tu frente. Nota la diferencia de tu frente con respecto a la tensión anterior. Ahora tu frente está relajada. Muy relajada. Aflojas los músculos de tu frente cada vez más. Experimentas una agradable sensación de bienestar, de reposo, de tranquilidad. Tu frente está fresca, muy fresca y relajada.
(Repetir 3-4 veces)
Concéntrate ahora en tus ojos. Cierra los ojos apretándolos fuertemente. Siente cómo la tensión se apodera de toda la zona próxima a tus ojos. Tus
Párpados están en tensión. Notas cómo alrededor de tus ojos se contraen los músculos. Ahora vas a ir aflojando muy lentamente sus ojos. Distensiona los ojos. Deja de apretarlos con fuerza y relájalos.. Cada vez más. Observa la diferencia. Ahora te encuentras mucho más relajado. Tus ojos experimentan una agradable sensación de frescor.
(Repetir 3-4 veces)
Concéntrate ahora en tus labios. Arruga fuertemente los labios. Nota la tensión en el labio superior e inferior y en toda la zona de alrededor de los labios. Es una desagradable sensación de cansancio. Concéntrate en ello. Ahora... vas a relajar los labios. Aflójalos poco a poco. Cada vez más. Tus labios están cada vez más relajados. Apenas los notas y experimentas en tus labios una sensación muy agradable de reposo, de relajación.
(Repetir 3-4 veces)
Te concentras ahora en tu mandíbula. Aprieta fuertemente los dientes. Siente cómo la tensión muscular invade los dos lados de la cara y las sienes. Es una sensación de fatiga. Muy desagradable. Ahora separa los dientes y relaja la cara. Relájala cada vez más. Experimentas una agradable sensación de tranquilidad con tu cara relajada. Tu cara está muy fresca, apenas notas los músculos de tu cara. Toda tu cara está en reposo, sin moverse.
(Repetir 3-4 veces)
Ahora vas a aprender a relajar tu estómago. Tensa fuertemente los músculos de tu estómago comprimiéndolos hasta que notes lo duro que se pone. Experimentas también la tensión en el ombligo. Todo tu estómago está en tensión. Ahora afloja lentamente los músculos de tu estómago y nota cómo ha cambiado la sensación de antes. Ahora la sensación es mucho más agradable, tu estómago está flojo, en reposo, apenas lo notas. Lo vas relajando cada vez más. Es una agradable sensación de reposo la que experimentas con todos los músculos de tu estómago relajados.
(Repetir 3-4 veces)
Ahora vas a respirar lenta y pausadamente. Muy lentamente. Inspira por la nariz y mantén en tus pulmones el aire durante unos segundos. Ahora expulsa el aire por la boca lentamente hasta vaciar completamente los pulmones. (Repetir 3-4 veces)
Finalmente vas a concentrarte de nuevo en todas y cada una de la partes de tu cuerpo que has aprendido a relajar pero esta vez sin necesidad de tener que tensionar los músculos como antes, sino únicamente relajándolos cada vez más. Afloja toda tu mano derecha. Siente el bienestar que produce tu mano derecha completamente relajada. Concéntrate en ello durante cinco segundos.
Estas instrucciones últimas de relajar únicamente (y no tensionar) se aplican a cada una de las partes musculares entrenadas:
- mano y brazo derecho
- mano y brazo izquierdo
- pierna y pie derecho
- pierna y pie izquierdo
- frente
- ojos
- mandíbula
- estómago
Notas como una serena indiferencia de todo cuanto ocurre a tu alrededor. Todo tu cuerpo se inunda de un sentimiento de gran tranquilidad. Experimentas una agradable impresión de ti mismo.
Finalmente voy a contar hasta cinco muy lentamente. Cuando cuente uno tú moverás poco a poco tus manos hasta recobrar el movimiento muscular. Cuando cuente dos, vas a mover poco a poco tus piernas. Al contar tres, moverás la cara muy lentamente. Al contar cuatro, moverás todo tu cuerpo y al contar cinco abrirás poco a poco tus ojos y te incorporarás.
• Defina que conductas hiperactivas se desean modificar: levantarse de la silla, correr por la clase, moverse constantemente, etc...
• Una vez elegida la conducta a modificar, observe durante una semana y registre el número de veces que ocurre, lo que dura y su intensidad. Con ello tendrá ya la línea-base (lo que hace).
• Localice la conducta contraria a la que se desea modificar: levantarse – permanecer más tiempo sentado; moverse – estar quieto, reposado; inatento – escuchar, seguir instrucciones.
• Utilice los refuerzos sociales (elogios, alabanzas, gestos) cuando el niño haya permanecido unos segundos sentado o haya prestado “un poco” de atención.
• Utilice la atención adecuadamente. El niño deberá recibir atención únicamente cuando permanezca quieto, tranquilo, trabajando. Las continuas reprimendas por su exceso de movimiento REFUERZAN al niño. Deben evitarse, sobre todo las de elevada exaltación emocional. Cuando su hiperactividad sea extrema deberá separase al niño del resto del grupo.
• Exija logros graduales: unos minutos más de permanencia sentado, unos momentos más de permanecer atento, espacios de tiempo más prolongados de quietud.
• El alumno no debe recibir excesivas instrucciones (no te levantes, no vayas, ya esta bien, siéntate, no molestes). Explíquele claramente cuál debe ser su conducta: anótelas junto con él en su cuaderno o carnet de conducta. Utilice claves discriminatorias: “¿Has terminado?” “Recuerda que pierdes el recreo “.
• Autocontrol. Enseñe al niño a autoobservarse en los momentos de movimiento y actividad extrema. Ayúdele a registrar en su carnet de conducta el número de veces que se levanta, se mueve, etc. Dígale al niño que observe el movimiento de sus manos, brazos, piernas, postura. Motívelo para que reduzca el movimiento de todas las partes de su cuerpo.
• Imaginación. El niño imagina que está quieto y tranquilo y a continuación un compañero/a le felicita o el profesor le permite ser el encargado de...
El programa debe incluir:
• Ejercicios de atención-concentración. Consisten en la realización de fichas de trabajo atractivo y sugerente en las que la tarea consista en discriminar visualmente estímulos gráficos. El contenido de este material de trabajo debe ser sustancialmente diferente al propio contenido de las asignaturas del currículum escolar, de modo que el alumno se sienta motivado por su novedad y un grado asequible de dificultad. Es importante evitar que estos ejercicios se conviertan en una tarea rutinaria y mecánica, deben introducirse verbalizaciones en la realización de actividades atencionales señalando la secuencialidad de las operaciones involucradas en los ejercicios realizados.
Algunos ejercicios válidos pueden ser:
- Ejercicios de discriminación visual.
- Razonamiento verbal.
- Razonamiento lógico.
- Completar frases.
- Sinónimos-antónimos.
- Ordenación de conceptos.
- Seguir series.
- Problemas-acertijos.
- Localizar características.
- Agrupar en función de alguna característica.
- Lotos.
- Juegos de memoria: observación de objetos o láminas durante unos minutos y después enumerar al menos cinco.
- Juego del reloj.
- Sopa de letras
- Ante diferentes sonidos realizará movimientos diferentes, presentando los sonidos al azar.
- Con los ojos cerrados, reconoce en una conversación a dos de las personas que están hablando.
- Ejecutar una serie de al menos 4 acciones enunciadas previamente.
• Juegos educativos especialmente diseñados al efecto por su capacidad inductiva a la tranquilidad, sosiego y auto-control.
Algunos juegos inductores a la tranquilidad son:
- Juego de tres en raya
- Juego de la teja
- Palabras que empiecen por....
- Rompecabezas y puzzles
- Seguir laberintos
- Juego del parchís
- Juego de cartas
- Audiciones musicales
- Ejercicios de respiración
- Mirarse en el espejo
- Concentrarse ante un determinado estímulo ( mirar durante algunos minutos a un mural, a un objeto )
- Juego de construcciones
- Escribir a máquina
- Juegos de ordenador
- Observar detalles
- Cerrar los ojos y concentrarse
• Ejercicio físico, como reductor de la tensión
- Ofrecer ejercicios de salto
- Hacer que sobrepractique la agitación, golpee con el bolígrafo, balancee las piernas...esto le ayudará a reducir la tensión en músculos específicos o partes del cuerpo.
- Proponer ejercicios de carreras
- Darle oportunidad de tocar el tambor, matar moscas con un matamoscas...
- Ejercicios de estrujar con la mano empleando pelotas de goma variadas, esponjas, pelotas de papel...
- Ejercicios isométricos como apretar las manos una contra otra, empujar las paredes...
- Asignar ejercicios variados con movimiento de desplegarse y eurítmicos tales como moverse lentamente alrededor de la habitación siguiendo la música.
- Ofrecer música para bailar libremente
- Hacer muecas con la cara para ejercitar y relajar los músculos faciales.
También se puede canalizar la hiperactividad mediante conductas que implican movimiento pero que tienen cierto carácter constructivo y terapéutico, por ejemplo:
- hacer recados
- repartir folios o material
- ordenar sillas y mesas
- borrar la pizarra
- recoger papeles
- Otros...
• Técnica comportamental: Entrenamiento conductual cognitivo:
- El profesor realiza la tarea (conducta incompatible con la hiperactividad) verbalizando instrucciones en voz alta.
- El alumno hace la tarea siguiendo las instrucciones que da el profesor en voz alta.
- El alumno realiza la tarea siempre mientras se proporciona instrucciones a sí mismo.
- *El alumno se cuchichea a sí mismo las instrucciones apenas audibles hasta hacerlas a un nivel encubierto.
Una vez aprendida la técnica de las autoinstrucciones deben intercalarse autorefuerzos también verbalizados inicialmente y luego encubiertos como: “esto me sale bien “, “correcto, así es “, “ya pensaba yo que sería así “. También las autoinstrucciones deben contener alternativas de dominio del fracaso: “No he recordado llevarme una en esta columna, bueno, no importa, la repasaré y prestaré mayor atención en las siguientes “y también autoelogio por el nuevo intento: “He sido capaz de rectificar y eso me alegra. Voy a continuar con mayor atención “
El entrenamiento conductual cognitivo está especialmente indicado para instaurar en el repertorio conductual del alumno respuestas contrarias a la hiperactividad y está especialmente indicado para:
- tareas escolares que necesiten atención concentrada en su resolución.
- otras tareas sensoriomotrices más simples: recortar, pegar, colorear...
- habla interna para controlar la impulsividad, la agresividad y la destructividad.
LIBROS RECOMENDADOSIsabel Orjales Villar. Déficit de Atención con Hiperactividad. Manual para padres y educadores. CEPE S.L. (Ciencias de la Educación Preescolar y Especial), 2000.
Ross W. Greene. El niño insoportable. Ediciones Medici, 2001.
Russell A. Barkley y Christine M. Benton. Hijos desafiantes y rebeldes. Ediciones Paidós, 2000.
Russell A. Barkley. Niños hiperactivos. Cómo comprender y atender sus necesidades especiales. Ediciones Paidós, 1999.
Eric Taylor. El niño hiperactivo. Editorial EDAF, 1998.
Polaino-Lorente A (editor). Manual de hiperactividad infantil. Madrid: Unión Editorial, 1997.
Polaino-Lorente A, Avila C. Cómo vivir con un niño (a) hiperactivo (a). Madrid: Narcea, 2000.
García Pérez EM. ¡Soy hiperactivo-a! ¿Qué puedo hacer? Cruces-Baracaldo: COHS, 1997.
Bauermeister JJ. Hiperactivo, impulsivo, distraído ¿me conoces? Cruces-Baracaldo: COHS, 2002.
García Pérez EM, Magaz A. Hiperactividad. Guía para padres. Cruces-Baracaldo: COHS, 2003.
García Pérez EM, Magaz A. Hiperactividad. Guía para profesores. Cruces-Baracaldo: COHS, 2003
Isabel Orjales Villar y Aquilino Polaino Lorente. Programas de intervención cognitivo-conductual para niños con Déficit de Atención con Hiperactividad. CEPE S.L. (Ciencias de la Educación Preescolar y Especial), 2002.
Patricia Kennedy, Leif Terdal y Lydia Fusetti. The hyperactive child book. St. Martin Press, 1993.
