Parálisis Cerebral

La paralisis cerebral (PC) es la discapacidad infantil más común. La paralisis cerebral es un trastorno permanente y no progresivo que afecta a la psicomotricidad del paciente. En un nuevo consenso internacional, se propone como definición: “La parálisis cerebral describe un grupo de trastornos del desarrollo psicomotor, que causan una limitación de la actividad del enfermo, atribuida a problemas en el desarrollo cerebral del feto o del niño. Los desórdenes psicomotrices de la parálisis cerebral están a menudo acompañados de problemas sensitivos, cognitivos, de comunicación y percepción, y en algunas ocasiones, de trastornos del comportamiento”. Las lesiones cerebrales de la PC ocurren desde el período fetal hasta la edad de 3 años. Los daños cerebrales después de la edad de 3 años hasta el período adulto pueden manifestarse como PC, pero, por definición, estas lesiones no son PC.

La incidencia de la enfermedad en países desarrollados es de aproximadamente 2-2,5 enfermos por cada mil nacimientos. Esta incidencia no ha bajado en los últimos 60 años a pesar de los avances médicos como la monitorización de las constantes vitales de los fetos. La Parálisis cerebral no tiene cura conocida; la intervención medica aparece como una ayuda. Estos tratamientos para el desarrollo personal del paciente se introducen en su vida diaria hasta su muerte.

La parálisis cerebral es un término que agrupa un grupo de diferentes condiciones. Hay que tener en cuenta que no hay dos personas con parálisis cerebral con las mismas características o el mismo diagnóstico. La Parálisis cerebral esta dividida en cuatro tipos, que describen los problemas de movilidad que presentan. Esta división refleja el área del cerebro que está dañada. Las cuatro clasificaciones son: Espástica, Atetoide, Atáxica y Mixta.


Las causas que producen la parálisis cerebral van a depender y a variar de un caso a otro, por tanto no puede ni debe atribuirse a un factor único, aunque todos desarrollan como determinante común, la deficiente maduración del sistema nervioso central.

La parálisis cerebral puede producirse tanto en el período prenatal como perinatal o postnatal. Teniendo el límite de manifestación transcurridos los cinco primeros años de vida.

1.En el período prenatal, la lesión es ocasionada durante el embarazo y pueden influir las condiciones desfavorables de la madre en la gestación. Suele ocasionar el 35% de los casos.
Los factores prenatales que se han relacionado son las infecciones maternas (sobre todo la rubéola), la radiación, la anoxia (déficit de oxígeno), la toxemia y la diabetes materna.

2.En el período perinatal, las lesiones suelen ocurrir en el momento del parto. Ocasionan el 55% de los casos, y las causas más frecuentes son: anoxia, asfixia, traumatismo por fórceps, prematuridad, partos múltiples, y en general, todo parto que ocasiona sufrimiento al niño.
3.En el período postnatal, la lesión es debida a enfermedades ocasionadas después del nacimiento. Corresponde a un 10% de los casos y puede ser debida a traumatismos craneales, infecciones, accidentes vasculares, accidentes anestésicos, deshidrataciones, etc…

Según donde se localice la lesión cerebral se clasifican en:

- Espástico: este es el grupo más grande; alrededor del 75% de las personas con dicha discapacidad presentan espasticidad, es decir, notable rigidez de movimientos, incapacidad para relajar los músculos, por lesión de la corteza cerebral que afecta los centros motores.
Los síntomas más frecuentes son: hipertonía, hiperreflexión e hiperextensión. La lesión está localizada en el haz piramidal.

- Atetósico: en esta situación, la persona presenta frecuentes movimientos involuntarios que interfieren con los movimientos normales del cuerpo. Se producen por lo común, movimientos de contorsión de las extremidades, de la cara y la lengua, gestos, muecas y torpeza al hablar. Las afecciones en la audición son bastante comunes en este grupo, que interfieren con el desarrollo del lenguaje. La lesión de los ganglios basales del cerebro parece ser la causa de esta condición. Menos del 10% de las personas con parálisis cerebral muestran atetosis. La lesión está localizada en el haz extrapiramidal.

- Atáxico: en esta condición la persona presenta mal equilibrio corporal y una marcha insegura, y dificultades en la coordinación y control de las manos y de los ojos. La lesión del cerebro es la causa de este tipo de parálisis cerebral, relativamente rara. La lesión está localizada en el cerebelo.

- Formas mixtas: es raro encontrar casos puros de espasticidad, de atetosis o de ataxia. Lo frecuente es que se presente una combinación de ellas.

La parálisis cerebral no se puede curar. Pero si la persona afectada recibe una atención adecuada que le ayude a mejorar sus movimientos (entre más pequeño sea el paciente se ha demostrado una mayor respuesta al tratamiento), que le estimule su desarrollo intelectual, que le permita desarrollar el mejor nivel de comunicación posible y que estimule su relación social, podrá llevar una vida plena. Se aconseja la asistencia a escuelas regulares.

Tradicionalmente se admite que son cuatro los pilares del tratamiento de la parálisis cerebral:

- la fisioterapia,
- la terapia ocupacional,
- la educación compensatoria y
- la logopedia.



PRESENTACIÓN DE UN CASO CLÍNICO:

Nos encontramos ante un niño de cuatro años al cual se le diagnostica un retraso psicomotor severo secundario a la P.C.I .
Las secuelas más importantes que presenta son: epilepsia generalizada y ausencia de respuesta visual en hemisferio izquierdo, tetraplejía mixta (hipotónica-espástica) severa, trastornos visuales, períodos de irritabilidad, dificultad en la alimentación (reflejo de mordida), rechazo a aceptar texturas y sabores nuevos, alteraciones del sueño.

En nivel actual de competencias que presenta en las áreas motora, logopédica y de aprendizaje es el siguiente:

 Área motriz.

- Tolera bien el decúbito supino y el prono, menos los decúbitos laterales por excesiva abducción de MMII.

- No volteo, no reptación, no sedestación, no bipedestación.

- Utiliza lecho postural para su silla de ruedas.

 Área Logopédica.

- Alimentación: presenta graves problemas en la succión, deglución. No mastica, no bebe en vaso.

- Grave retraso del lenguaje a nivel expresivo (llanto, risa, algún grito, gestos y movimientos) y comprensivo (entiende una prohibición y alguna orden sencilla concreta).

- Graves problemas de la musculatura oral: persiste el reflejo de mordida, alteración del tono en labios y lengua y escaso movimiento de la mandíbula.

 Área aprendizaje.

- Presenta un nivel cognitivo de una edad de desarrollo aproximada de 3 meses y medio.

En cuanto al grado de dependencia del adulto, es totalmente dependiente en las actividades, dado sus problemas motrices, cognitivos y comunicativos.

Programación logopédica aplicada al caso clínico.

En el área de comunicación y logopedia, se ha de trabajar de manera individual, la deglución y la emisión de sonidos.

A continuación, explicamos la programación de uno de los talleres que podríamos llevar a cabo, el procedimiento metodológico, materiales, actividades, objetivos…



Taller individual

 Objetivos de comunicación

1. Desarrollar progresivamente las conductas comunicativas previas al lenguaje:

*imitación vocálica: a, e, i, o u

2. Comunicarse con los demás, utilizando el lenguaje oral y/o corporal, dependiendo de sus posibilidades, para expresar sentimientos, necesidades, deseos, emociones,…

3. Colaborar y/o realizar las actividades para ejercitar los órganos del lenguaje:

*Ejercitación de los órganos de la articulación:

• Colabora y/o realiza actividades labiales, linguales y de mandíbula.
• Siente movilizaciones pasivas labiales, linguales y mandíbula.


4. Comprender las intenciones y mensajes que le comunican otros niños y adultos:

*Comprensión de los mensajes orales y/o corporales que le mandan otros niños y adultos.

• Responde a instrucciones.
• Entiende la afirmación y la negación.

5. Escuchar canciones y cuentos:

*Atención de cuentos y canciones.

• Presta atención ante un cuento o canción


 Objetivos alimentación

1. Inhibir reflejo de mordida.
2. Mejorar la ingesta de líquidos.
3. Mejorar ingesta de sólidos.

 Metodología

Trabajaremos en este taller la comunicación y deglución atípica.
Todos los días seguimos una misma pauta de actuación:

1. Relajación.
2. Fonación.
3. Deglución.

1. Relajación

1.1 En cuanto a la relajación, utilizamos técnicas de relajación pasiva, mediante masajes en la cara y cintura escapular.
Colocamos al niño sentado sobre nuestras rodillas para que se vaya acostumbrando a esta postura que facilita tanto la articulación oral como la deglución de alimentos y líquidos.

Nuestra mano izquierda la ponemos sujetando su cuello ya que no mantiene control cefálico. En esta posición comenzaremos el masaje pasándole un instrumento de masaje por la cara, suavemente, con movimientos circulares, por la frente, la nariz, las mejillas y alrededor de los labios intentando, mientras pasamos el aparato masajeador rodeando los labios, que el niño consiga cerrar así la boca, repitiendo seguidamente los movimientos anteriores.

Seguidamente masajeamos la misma zona con las manos, también realizando movimientos circulares y seguiremos masajeando el cuello de arriba abajo a ambos lados hasta los hombros, ídem por delante y por detrás del cuello, ídem con el cuello girado lateralmente, insistiendo en la zona del esternocleidomastoideo.
En esta etapa, como necesitamos ambas manos para realizar los ejercicios, una de las piernas las subimos, vertical al suelo, para así sujetar la cabeza del niño.
Mientras le realizamos la relajación, no hay que mantenerse callado sino que le contaremos lo que estamos haciendo, para qué se lo hacemos, lo que haremos después… le hacemos preguntas…


1.2 A continuación nos centramos en la relajación de los labios mediante ejercicios pasivos de los labios (estirar y fruncir).

- Realizamos movimientos circulares y con una ligera presión sobre el orbicular de los labios, tanto en la rama superior como en la inferior.
Combinamos dichos movimientos circulares con pequeños estiramientos de ambos labios y en todas direcciones.

- Cogemos fuertemente los labios pinzándolos con los dedos y estirándolos.
Primero, cogemos el labio superior y lo estiramos hacia abajo cubriendo el inferior. A continuación, realizamos estiramientos hacia fuera y en todas direcciones.

Estos ejercicios pasivos van destinados a la relajación de toda la zona oral y perioral para conseguir la vocalización de sonidos y fonemas, además de preparar la zona para la masticación y deglución.


2. Fonación

A continuación, le pedimos que emita algún sonido o el fonema /a/ que sabemos que puede decirlo de manera clara. Se pronuncian sonidos en la oreja del niño, y se estimula a éste para que los repita. Para conseguirlo, ya que a veces le resulta dificultoso, le hacemos todo tipo de preguntas; por ejemplo: “cómo ha ido el fin de semana, fuiste a algún sitio con los papás, escuchaste algún cuento…” Así, pronto o tarde, pronunciará un sonido. En cuanto emita cualquier sonido lo celebramos, una simple sonrisa debe ser recompensada.

Cuando nuestro paciente emite la vocal /a/ además de ser una emisión retrasada, debido esto a un asincronismo entre la espiración y el funcionamiento de las cuerdas vocales, la intensidad de la voz suele ser débil o decae rápidamente después del principio del sonido, debido a la vibración insuficiente de las cuerdas vocales.

Para conseguir que el niño logre producir la voz recurrimos, al igual que en el taller de logopedia, al movimiento.
Aprovechamos las espiraciones bucales asociadas al sonido (vocales) empujando suavemente con la mano, plana, haciéndola vibrar con la mayor rapidez posible, sobre el diafragma y el pecho.


1. Deglución.

En el examen de deglución:
- En primer lugar, observamos la deglución de la saliva.
- Después, degluciones con líquidos, observando su patrón deglutorio.
- Repetimos la operación mientras mastica algún alimento sólido.

Hemos observado que presenta problemas en la deglución. No mastica ni es capaz de beber en vaso, todo esto unido a sus graves problemas de la musculatura oral: persiste el reflejo de mordida, alteración del tono en labios y lengua y escaso movimiento de la mandíbula.

Debemos corregir las alteraciones de la mandíbula ejercitando un control de ésta con el fin de facilitar la alimentación y la verbalización.

Algunos ejercicios para facilitar ese control:

-. Sujetamos la mandíbula del niño con la mano derecha, aplicando el dedo pulgar sobre la articulación de la mandíbula, el dedo índice entre el mentón y el labio inferior y el dedo corazón debajo del mentón, ejerciendo entonces una presión constante.

-. Si lo colocamos de frente al logopeda, ejercitamos también presión constante con
la mano derecha sobre la mandíbula infantil, situando el dedo pulgar entre el mentón y el labio inferior, el dedo índice sobre la articulación de la mandíbula, y el dedo corazón debajo del mentón.


Mientras realizamos dichos ejercicios, sostenemos con la mano izquierda la cabeza del niño, manteniéndola recta y con el cuello ligeramente inclinado. El niño rehúsa las primeras tentativas, pero es preciso darle tiempo para que se vaya adaptando, y pronto se descubrirá que, poco a poco, acepta la ayuda.


- Mejorar la ingesta de líquidos y sólidos

Líquidos: Trabajamos la deglución de una pequeña cantidad de agua que le vamos introduciendo poco a poco en la cavidad bucal mediante una jeringa.

Sólidos: Trabajamos la deglución de sólidos mediante un taco de jamón. Cortamos un trozo alargado del tamaño de un dedo. Sosteniéndolo por una parte, introducimos la otra en la boca del niño, el cual, controlándole la mandíbula, lo masticará y extraerá su jugo. Al mismo tiempo aprende a tragar.

Si durante el tratamiento, el niño traga un trozo de jamón y se atraganta, habrá que enderezarlo prontamente a la posición adecuada. Se evitará darle golpecitos en la espalda, ya que esto puede provocar una inhalación y, como consecuencia, una aspiración.


Materiales usados en el taller: colchoneta, cuña, radio-cassette, juguetes, hamaca, cintas de cuentos, música, aparatos de relajación, vaso, jeringa, trozo de jamón., botella


Conclusiones

En la parálisis cerebral infantil existe un problema neurológico de base que incidirá en los posibles problemas del lenguaje.
El tratamiento de los problemas de lenguaje en la parálisis cerebral es una actividad compleja por la gran diversidad de variables implicadas en función de la gravedad del cuadro.

Será importante que el tratamiento del lenguaje empiece lo más precozmente posible.
En general, el tratamiento será multidisciplinario, es decir, que no se trabajará solamente la fonética… sino que lo más probable es que sean múltiples los aspectos a trabajar.

La gravedad del problema implicará que los tratamientos sean largos, en los que la colaboración del individuo será de gran importancia
Es muy importante saber diferenciar los aspectos fundamentales a trabajar en cada etapa del desarrollo, así como la aplicación correcta de las técnicas, en ocasiones muy especializadas.

En general, el tratamiento irá encaminado a conseguir una comunicación fluida que a perfeccionar mucho los mecanismos de articulación, de voz, etcétera.

El saber combinar los aspectos individuales del tratamiento con los familiares, escolares y sociales será importante para conseguir una mejor evolución del lenguaje.
Conforme aumente la variedad de situaciones psicolingüísticas y las exigencias sociales, puede empeorar el habla, por eso el logopeda debe controlar la evolución del lenguaje y la capacidad de expresión de expresión del individuo durante mucho tiempo, y en ocasiones con controles periódicos, aunque haya terminado la fase de entrenamiento.